编码员针对00码要核查病历(病程记录、手术记录、出院证、医嘱单、检查检验报告等),核对编码,当好翻译官,用精准急性胆囊炎
的编码体现诊疗过程。根据病历真实情况,尽量在同亚目下优先使用长码条目,其次选择非00码条目,最后选择00码条目。 举例一:出院主诊断:胆囊结石伴有急性胆囊炎,无其他诊断,住院后行腹腔镜下胆囊切除术,总...急性胆囊炎
；安排部署新一周工作,针对具体问题研究整改,有力的减少了医疗差错;严格执行《病历书写规范》,每月一次对病案评价、公示和归档,并保持甲级病历率96%以上;医务科组织短期业务培训9次,参加医疗学术研讨学习班2次,聘请专家进行授课4次;进一步完善了医院感染管理体系,有效的控管了医疗服务中的不良事件,保证了患者就诊和治疗...。
，并直接选择图标链接进行跳转。2、此时，将弹出一个新窗口，您需要找到患者通道并单击以输入。3、如果下一步没有问题，请继续填写用户名，密码和验证码以确认登录。4、这样，将显示相应的结果，并可以查询个人病历。我...；体检结果：体温：36.5℃，脉搏：94次/分，呼吸：26次/分，血压：120/80mmHg。巩膜无黄染，锁骨上淋巴结未触及，上腹正中轻压痛，墨菲征阳性，未触及包块，无移动性浊音，肠鸣音正常。初步诊断：慢性胃炎、慢性胆囊炎。治疗方案：大便潜血检查、胃镜检查、胆囊B超检查，以及药物治疗，包括雷尼替丁、胃复安...。
有胆囊结石史5年，无急性胆囊炎发作史。泌尿生殖系统：尿频、尿急、尿痛反复发作史5年；无血尿、蛋白尿；无寒战、发热、腰痛史。造血系统：无皮肤紫癜或皮下出血史，无鼻出血史，无贫血史。神经系统：无头痛、头晕。无意识障碍或癫痫发作史。内分泌系统：无口渴多饮、多尿、消瘦史，无怕热、多汗、失眠...；后来还被查明的一件事是，交大一附院在洪某某的病历上有7处问题：1、病历中记载的患者户籍所在地、现住址、联系人姓名、邮政编码等均与实际情况不符;2、入院日期：病历中记载存在矛盾; 3、门诊和入院诊断“慢性结石性胆囊炎”而病理诊断是“急性复发性胆囊炎”;4、第一次住院病历住院号前后不一致;5...。
门诊病历书写范文
1、体检发现体温36.5℃，脉搏94次/分，呼吸26次/分，血压120/80mmHg。眼巩膜无黄染，锁骨上淋巴结未触及，上腹正中轻压痛，墨菲征阳性，未触及包块，无移动性浊音，肠鸣音正常。初步诊断为慢性胃炎与慢性胆囊炎，治疗方案包括大便潜血检查、胃镜检查、胆囊B超检查及雷尼替丁、胃复安、枸橼酸铋钾等药物治疗。
2、例如慢性胆囊炎,胆石症的疼痛常为右上腹发作性绞痛,右上肩可有牵扯痛,油腻食物后常诱发。又如心绞痛,多为胸骨后压迫;紧缩感及闷痛,向左肩及左臂放散,常在体力劳动时发作。 (2)症状出现、减轻或加重与时间的关系,如某些发热疾病常有时间上的规律性,是每日抑是隔日发热,是上午抑是午后发热。例如肺结核多年在每日午后发热。 (3)症状与所发生部位的生理。
3、四、病历书写要点 常见病因：包括胆石症、酒精、高脂血症等。 症状特点：腹痛为主要症状，可伴有恶心、呕吐、发热等。 体征特点：轻症者轻压痛，重症者可出现腹膜刺激征等。 鉴别诊断策略：与急性胆囊炎、胆石症、胆道蛔虫症等进行鉴别。五、特殊情况的治疗措施 内镜治疗：适用于胆源性急性胰腺炎的重型...。
4、医学门诊“病历”书写范文如下：一、患者基本信息 姓名：艾学习 性别：女 年龄：18岁 民族：汉族 职业：学生 住址：广东省湛江市魔域区红尘路168号 二、就诊信息 初次就诊日期：2020年5月20日 主诉：过去三年内反复出现上腹隐痛，近三个月内症状加重，伴有反酸、嗳气、纳差，进食后无明显缓解。三、既往史 既往健康，无肝病及胃。
5、见过一个中年男性患者患有胆囊颈结石,引起急性胆囊炎,胆囊增大,为巨型胆囊,他们会在腹部彩超下行胆囊穿刺术,引流出感染的胆汁,清除感染灶,而并非立即行胆囊切除术,接引流袋持续引流3个月,同时连续抗感染治疗10-15天,3个月后择期再行手术治疗。息肉也非常多见,如胃息肉,结直肠息肉,可引起相应的临床症状,最简单就...。
6、例如，郑州市上街区峡窝镇卫生院的王超峰医师，在40年临床工作中，擅长治疗呼吸系统（如上呼吸道感染、肺炎、哮喘）、消化系统（急慢性胃炎、胆囊炎）、泌尿系统（急慢性肾炎、泌尿系感染）疾病，同时负责高血压、糖尿病、心脑血管疾病等慢性病的长期管理。此类工作要求医师具备独立诊断常见病、多发病的能力...。
临床门诊病历书写
普通外科常见疾病病历书写要点：包括阑尾炎、胆囊炎、疝气等疾病的病历书写。这些病历强调了手术前后的病情评估、手术指征、手术方式及术后护理等关键信息。耳鼻喉门诊病历书写范例：针对耳鼻喉科常见疾病，如鼻炎、咽炎、中耳炎等，提供病历书写范例。这些病历详细记录了患者的症状、体格检查、辅助检查及治疗...。
门诊病历范文 姓名：xxx性别：男年龄：45岁民族：汉职业：干部住址：xx市xx巷xx号科别：普内科 初诊记录 xxxx年xx月XX8 反复上腹部隐痛3年，加重3个月。自1996年7月开始，常于饭前感上腹部隐痛，多因饮食不节诱致。伴反酸、唆气、纳差，饭后可缓解。无发热、黄疽、呕血及黑便史。近3个月发作较...。
医学门诊“病历”书写范文如下：一、患者基本信息 姓名：艾学习 性别：女 年龄：18岁 民族：汉族 职业：学生 住址：广东省湛江市魔域区红尘路168号 就诊科别：消化内科 初次就诊日期：2020年5月20日 二、主诉与现病史 主诉：患者自2016年8月开始，常于饭前感上腹隐痛，伴有反酸、嗳气、纳差，进食后可...。
其中急性胆囊炎、胆囊结石、胆囊息肉等90%以上胆囊疾病采用腹腔镜手术;腹腔镜联合胆道镜治疗胆石症40例,其中二次胆道5例,现已成为普外科治疗胆石症的常规治疗方法,实现了胆道外科疾病治疗的微创化;腹腔镜脾切除术10例,腹腔镜结直肠癌根治术24例,Miccoli术式微创腔镜甲状腺肿瘤切除术10例,均取得满意效果。20xx年率先...。
